【鹊华百家】除寒热转枢机的柴胡

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【鹊华百家】除寒热转枢机的柴胡

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柴胡一直是很有人气的中医临床常用药。我粗略统计CNKI数据库中以“柴胡”为主题的科技论文,仅2021年相关临床与药理研究等即有1079篇之多。而且其临床应用也已大大超出治疗外感热病、流感高热、呼吸系统炎症性病变等范畴,广泛用于急性阑尾炎、胆汁反流性胃炎、燥热便秘、胃前癌变与肝癌等消化系统病变,胸痹心痛、失眠心悸、早期高血压与动脉硬化、中风后抑郁等心脑血管与神经精神系统疾病,以及糖尿病、亚急性甲状腺炎、代谢性综合征、淋巴瘤、过敏性皮肤病,妇科月经不调、绝经期综合征等等。 溯源经典,重温《神农本草经》论述:柴胡“主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。”从《本经》中我们可以看到,此时柴胡的功效大致可分为二,即:去寒热邪气与除心腹郁滞。而其中“主心腹”“去肠胃中结气,饮食积聚”等,又是《本经》的论述重点。其后的《名医别录》也称柴胡“除伤寒心下烦热,诸痰热结实,胸中邪逆,五脏间游气,大肠停积,水胀,及湿痹拘挛。”医圣张仲景“勤求古训,博采众方”,其经方传为后世经典。从中医药学的历史沿革来看,张仲景撰用《素问》《胎胪药录》等而为《伤寒杂病论》,其用药宗法于《本经》时代药学理论。正如徐灵胎所言:张仲景诸方“其用药之义,与《本经》吻合无间,审病施方,应验如响。”以《伤寒论》中小柴胡汤为例,可以体现出《本经》柴胡功效在经方中的实际应用。 《伤寒论》应用小柴胡汤共计18条,其中太阳病篇12条(其余散在于阳明病篇2条,少阳病篇与少阴病篇、厥阴病篇、阴阳易篇各1条)。略少于有15条应用的太阳病主方桂枝汤,而明显高于仅有7条方证的太阳病要方麻黄汤。太阳病中小柴胡汤证,最具代表性的当属第96条:“伤寒五六日,中风,往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。”此条文全面论述了小柴胡汤四大主症与七个或然证以及加减用药等。其主治病症中除了首症“往来寒热”外,“胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕”等,占据大量篇幅,从体例及症状论述上与《本经》高度吻合。而且,在《伤寒论》应用小柴胡汤的18条经文中,具有“寒热”或“发热”症状者14条,“胸满胁痛”或“胸胁苦满”者13条,两组症状在柴胡证中居于最高频率。与《本经》中柴胡去寒热邪气、除心腹郁滞两类主证完全相同。因此,认识柴胡功效特点要牢牢把握“除寒热,转枢机”这一要点。 柴胡“除寒热”的应用,自《本经》主“寒热邪气”,《名医别录》“除伤寒心下烦热”以来,历代本草多有论述。汉代名医张仲景善用柴胡治伤寒,并创制了柴胡系列方。后世对于柴胡除寒热功效进一步发挥,不仅用治伤寒,而且成为温病时疾的常用药物。《药性论》言柴胡“主时疾内外热不解,单煮服良”,《日华子本草》言其主“天行温疾,热狂乏绝”,《开宝本草》言“后人治寒热,此为最要之药”等等。柴胡轻扬疏散,透中有清,有良好的疏解泄热功效,对半表半里之邪亦有很好的透解作用,故可广泛应用于多种外感热病,此等均为常识。 柴胡“转枢机”,以《本经》之言即是“去肠胃中结气,饮食积聚”和“推陈致新”,亦即疏达中焦肝胆、脾胃气机升降之枢。《神农本草经百种录》曰:“柴胡肠胃之药也。观经中所言治效,皆主肠胃,以其气味轻清,能于顽土中疏理滞气,故其功如此。”因此,从柴胡的药效特点来理解柴胡汤证“邪气因入,与正气相搏,结于胁下”“腹中痛,或胁下痞硬”的病机特点,就更加顺理成章。也正是由于此,小柴胡汤不仅用治太阳病柴胡证(这一点我曾著文《论太阳柴胡证与柴胡汤法》,不再赘述),而且用治“阳明病,发潮热,大便溏......胸胁满不去者”“阳明病,胁下硬满,不大便而呕”或“腹都满,胁下及心痛,久按之气不通”;《金匮要略》也有“大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”,其机理就是“转枢机”,以使“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”。故而张锡纯《医学衷中参西录》称“柴胡实亦为阳明胃腑之药而兼治少阳尔”,并载治疗胁痛便秘医案:“医者投以大承气汤,大便未通而转为胁下严重疼痛,故处方金铃泻肝汤加柴胡、胆草,患者服下须臾大便通。”近日看到李崧、刘桂荣老师论文《张志远应用柴胡经验》,张老认为柴胡升降二性共存,其通降之性可利小便、调月经。临证常用大剂量柴胡(30g以上)治疗闭经,也是对柴胡通降作用的巧妙运用。 我也喜欢用柴胡剂治疗腹胀便秘病症。曾治疗一老年焦虑症患者,便秘十余日,甚至“已记不清上次大便是在什么时候了”。伴有失眠烦躁,消瘦乏力,腹胀如鼓。急施以大柴胡汤,二剂而得便下盈盆,诸症缓解;后改方四逆散合枳术汤缓缓调之,其大便基本维持在二、三日一解,烦躁焦虑等病症日渐好转。对于四逆散,有临床报道用治“肠易激综合征”、大便干稀不调,以及气滞便秘者均有良好疗效。以柴胡为主组方治疗多种过敏性疾病,也常有出奇效果。临床研究表明,小柴胡汤加减治疗过敏性哮喘、咳嗽变异性哮喘,与西药治疗组相比具有“效率高、复发率低、安全性高,能够明显改善肺功能”等优势。我治疗感冒后咳喘迁延不已或风邪久咳,常以小柴胡加减法:“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”,根据寒热取舍干姜,或视情加杏仁、苏叶、诃子等,常可收到良好效果。

来源|山东中医药大学报

图片|网络

技术|邱翔

责编|孙艺真

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